Т.В. Веселова, к.м.н., ассистент, кафедра семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
В последние годы проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ) привлекает все большее внимание медработников и ученых. Специфика ее заключается в том, что ДСТ не является отдельным заболеванием. Она представляет собой комплекс симптомов, обусловленный генетическими дефектами синтеза белка, формирующего внеклеточный матрикс, — коллагена. В результате изменяются темпы синтеза и сборки коллагена и эластина, синтезируется незрелый коллаген, нарушается структура коллагеновых и эластиновых волокон вследствие их недостаточной поперечной сшивки. У ребенка формируется неполноценная соединительная ткань. Все это приводит к расстройствам гомеостаза в виде различных морфофункциональных нарушений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (Т.Д. Тябут, А.Н. Каратыш, 2009).
Роль коллагена в организме трудно переоценить, ведь на него приходится более 30% от общей массы белков тела. Самый распространенный в тканях человека коллаген I типа в основном входит в состав коллагеновых волокон, в процессе синтеза которых задействованы протеогликаны и гликопротеины. Последние играют роль интерфибриллярного «цементирующего» вещества (Ю.Е. Нестеровский, Н.Н. Заваденко 2013).
ДСТ может быть двух типов. В первую группу входят достаточно редкие дифференцированные дисплазии — синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, несовершенный остеогенез и другие. Относительно них известно, какой генный дефект их вызывает, как он наследуется, какова клиническая картина патологии.
Вторую группу составляют недифференцированные ДСТ (НДСТ), чаще всего наблюдаемые в педиатрической практике. В отличие от дифференцированных дисплазий, эти генетически гетерогенные нарушения обусловлены изменениями в геноме вследствие многофакторных воздействий. Почти всегда генный дефект при НДСТ остается неустановленным. Для этой формы дисплазии соединительной ткани характерен широкий спектр проявлений без определенной четкой клинической картины, поэтому она не является нозологической единицей и не внесена в МКБ-10.
Насколько распространена НДСТ в детской популяции? Сведения о ее частоте противоречивы. По одним источникам, НДСТ той или иной степени присутствует у 25-30% детей, по другим — у 60-80% (О.В. Сидорович, 2011), поэтому значимость проблемы трудно переоценить. Среди причин развития НДСТ, кроме наследственности и нарушений эмбрионального развития, называют неблагоприятное экологическое окружение, неадекватное питание, стрессы, однако данных о тщательной оценке влияния каждого из этих факторов не хватает (Т.Д. Тябут, А.Н. Каратыш, 2009).
Как же можно заподозрить наличие НДСТ у ребенка, пришедшего на прием к педиатру?
И на что следует обратить особое внимание родителям, чтобы поделиться тревогами с врачом?
При рождении ребенка с НДСТ фенотипические признаки дисплазии выражены слабо или совсем не проявляются. Со временем, особенно при неблагоприятных экологических условиях, на фоне нарушений питания, частых интеркуррентных заболеваний, стрессов нарастает как количество диспластических признаков, так и степень их выраженности.
Прежде всего, это касается гомеостаза отдельных макро- и микроэлементов, которые принимают непосредственное участие в синтезе соединительнотканных структур, а также модулируют активность соответствующих ферментов.
Признаки недифференцированной ДСТ проявляются в течение жизни (Т.М. Творогова, А.С. Воробьева, 2012):
- в возрасте 4-5 лет начинает формироваться пролапс клапанов сердца;
- в 10-12 лет – торако-диафрагмальный синдром (деформации грудной клетки и позвоночника), плоскостопие, миопия;
- в подростковом и молодом возрасте – сосудистый синдром.
Обычно у таких детей есть определенный «букет» симптомов, на основании которых разные специалисты устанавливают свои диагнозы, а часто все просто ограничивается советами родителям. Если у ребенка проблемы с поджелудочной железой и частые срыгивания – обнадеживают, что ребенок может «перерасти» эти проблемы. При наличии незначительного пузырно-мочеточникового рефлюкса советуют следить, чтобы ребенок не переохлаждался. Если снижен тонус мышц, разъясняют необходимость физических упражнений и массажа. А если есть вальгусные стопы – рекомендуют профилактические стельки. Но, к сожалению, часто с течением времени ребенок не «перерастает», а проблемы накапливаются и углубляются.
Подходы к диагностированию НДСТ, безусловно, нуждаются в усовершенствовании, поскольку сейчас выраженность ее фенотипических признаков оценивается достаточно субъективно. К сожалению, поражения при НДСТ многочисленные и разнообразные настолько, что часто врачу трудно объединить и диагностировать системное нарушение.
К тому же возможности генетической диагностики НДСТ и лабораторного подтверждения диагноза в настоящее время ограничены даже в развитых странах. Поэтому чаще всего диагностировать НДСТ приходится именно педиатрам.
Проявления НДСТ классифицируют по внешним и висцеральным (связанным с изменением внутренних органов) признакам (фенам).
Внутренние признаки выявляют с помощью дополнительных методов исследования разных органов и систем.
Если у ребенка есть 3-5 из приведенных признаков, касающихся различных органов и систем, у него следует заподозрить НДСТ (Т.М. Творогова, А.С. Воробьева, 2012).
Степень выраженности проявлений НДСТ зависит от срока и силы мутагенного воздействия на плод, а также от степени экспрессивности и пенетрантности поврежденных генов. Клинические проявления НДСТ чрезвычайно разнообразны и носят полисистемный характер. Особенности строения соединительной ткани, связанной с той или иной системой, обусловливают различные нарушения: синдром гипермобильности суставов, синдром дисплазии соединительной ткани сердца, синдром вегетативной дисфункции и другие.
Гипермобильность суставов оценивают по критериям, предложенным П. Бейтоном:
- пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца в обе стороны;
- пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе;
- переразгибание локтевого сустава свыше 10°;
- переразгибание коленного сустава свыше 10°;
- наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достают до пола.
Для установления гипермобильности необходимо наличие трех из этих симптомов. Применяется также оценка в баллах: 1 балл означает переразгибание на одной стороне одного сустава. Максимальный показатель, учитывая двустороннюю локализацию, 9 баллов (по 2 балла за первые 4 пункта и 1 балл за 5-й пункт). Показатель до 2 баллов расценивается как вариант нормы, от 3 до 4 баллов – легкая гипермобильность суставов, 5-9 баллов – выраженная гипермобильность (Ю.Е.Нестеровский, Н.Н.Заваденко, 2013).
Выявление симптомов гипермобильности суставов в процессе клинического осмотра ребенка является простым и доступным методом диагностики НДСТ, а также позволяет заподозрить наличие патологии соединительной ткани со стороны других органов и систем.
Что касается внутренних проявлений, то сегодня известно, что синдром вегетативной дисфункции формируется одним из первых и является обязательным компонентом ДСТ. Проявления вегетативной дисфункции наблюдаются уже в раннем возрасте, а среди подростков с НДСТ отмечаются в 78% случаев, причем выраженность вегетативной дисрегуляции нарастает с клиническими проявлениями дисплазии. Это обусловлено как нарушением биохимических процессов в соединительной ткани, так и формированием аномальных соединительнотканных структур, что приводит к вегетативному дисбалансу вследствие изменения функционального состояния гипоталамуса (Г.И. Нечаева и соавт., 2007).
Вегетативный синдром носит более выраженный и яркий характер при тяжелых случаях НДСТ
Одно из ведущих мест в клинической картине синдрома вегетососудистой дисфункции у таких пациентов занимает дыхательная дисфункция, выражающаяся в ощущении нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, ощущении препятствия прохождению воздуха в легкие или потере регуляции дыхания, что соответствует клинической картине гипервентиляционного синдрома.
Еще одним неблагоприятным фактором является наличие при НДСТ синдрома иммунологической недостаточности, которая приводит к склонности к хронизации воспалительных процессов в дыхательных путях и обструктивным изменениям дыхательных путей (А.А. Конюшевская, М.А. Франчук, 2012).
Исследование с применением кардиоинтервалографии показало, что у детей с НДСТ дисфункция вегетативной нервной системы проявлялась неадекватным типом вегетативной реактивности. На фоне исходной амфо- и ваготонии у 37 (56,0%) человек наблюдался гиперсимпатикотонический, а у 23 (35,0%) человек – асимпатикотонический тип вегетативной реактивности. Адаптационно-приспособительные механизмы оказались пониженными у 36 детей (54,5% человек) с НДСТ; избыточный тип вегетативного обеспечения констатировался у 24 (36,4%) пациентов. Данные свидетельствуют о дисбалансе функционирования вегетативной нервной системы за счет чрезмерной возбудимости симпатического отдела. Мониторинг артериального давления показал наличие у детей с НДСТ артериальной гипотензии. Показатель сердечной деятельности по данным пробы Руфье у детей с НДСТ был «удовлетворительным», а у детей из группы контроля – «хорошим» (12,4±1,2 против 9,0±0,9 соответственно, р<0, 05). Механизм сдвига показателя в сторону «удовлетворительного» у детей с НДСТ может быть связан с артериальной гипотензией, в основе которой лежит гипофункция симпатической нервной системы или недостаточная чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, и с нарушением структуры и функции соединительной ткани сердца и сосудов. При проведении электрокардиографии у детей с НДСТ чаще наблюдались проявления неполной блокады правой ножки пучка Гиса, синдрома ранней реполяризации желудочков, метаболические изменения миокарда и нарушения ритма в виде суправентрикулярных экстрасистол (Т.В. Починок и др., 2013).
У детей с НДСТ часто диагностируют пролапс клапанов и дополнительные хорды левого желудочка; нарушение ритма сердечных сокращений (у 11–76% детей с малыми аномалиями сердца). У них снижены возможности кардиомеханики, плохая переносимость физических нагрузок, повышен риск развития инфекционного эндокардита, легочной гипертензии, внезапной смерти (И.А. Утц, Е.Н. Городкова, 2008).
Для детей пубертатного возраста с НДСТ характерны изменения показателей липидного обмена: повышение в сыворотке крови концентрации триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение содержания липопротеидов высокой плотности. Для спектра жирных кислот (ЖК) сыворотки крови характерно уменьшение доли насыщенных ЖК за счет снижения концентрации пальмитиновой и стеариновой кислот. В сыворотке венозной крови детей с НДСТ повышено содержание ненасыщенных ЖК и значительно повышено содержание полиненасыщенных ЖК за счет роста концентрации линоленовой и арахидоновой кислот. Выявлена также активация процессов перекисного окисления белков и липидов (повышение продуктов окислительного стресса белков и индекса перекисной модификации липидов плазмы крови; повышение уровня холестерина и малонового диальдегида в мембранах эритроцитов), нарушение в системе антиоксидантной защиты (повышение активности супероксиддисмутазы в плазме крови и снижение активности каталазы в плазме крови и мембранах эритроцитов) (Т.В. Починок и др., 2013).
Из-за слабости соединительной ткани у детей с НДСТ происходят различные патологические изменения в органах дыхания, которые постоянно находятся под нагрузкой, обеспечивая газообмен.
Повышенная эластичность мышечно-хрящевого каркаса трахеобронхиального дерева и альвеолярной ткани отрицательно сказывается на дренажной функции бронхов; развивается дискинезия воздухоносных путей (раздувание на вдохе и коллапс на выдохе, экспираторный пролапс). Это проявляется сухим пароксизмальным кашлем, болью за грудиной, приступами затрудненного дыхания, имитирующими приступ бронхиальной астмы. Трахеобронхиальная дискинезия приводит к рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологии. Нарушение эластичности легочной ткани обусловливает склонность к развитию эмфиземы, поликистоза легких и спонтанного пневмоторакса (А.А. Конюшевская, М.А. Франчук, 2012).
Аномалии желчного пузыря имеются у 95% детей с НДСТ, хронические гастродуодениты с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами – у 11% больных. Исследование морфологической картины слизистой желудка у пациентов с хроническим гастритом на фоне НДСТ показало, что преимущественной формой воспаления у них является пангастрит (И.А. Утц, Е.Н. Городкова, 2008).
В плазме крови детей пубертатного возраста с НДСТ значительно снижено содержание таких элементов, как магний, кальций, фосфор, цинк, железо, медь и селен. Поскольку они широко задействованы в метаболизме, нарушение электролитного баланса приводит к формированию преморбидного фона для развития патологических состояний. Также установлена обратная связь между содержанием этих элементов в плазме крови и уровнем маркера нарушенного метаболизма коллагена – оксипролина – в суточной моче. Последний показатель можно использовать в качестве дополнительного критерия диагностики дисэлементозов у детей с НДСТ.
Увеличение суточной экскреции гликозаминогликанов также свидетельствует о чрезмерной деградации протеогликанов межклеточного матрикса (Т.М. Творогова, А.С. Воробьева, 2012).
В настоящее время во всем мире проводятся исследования, направленные на изучение наиболее эффективного неспецифического лечения НДСТ и профилактики отдельных его проявлений. К сожалению, пока таких исследований мало, а уровень их доказательности сравнительно низкий (не выше С). Однако разработан достаточно эффективный комплекс рекомендаций по психологической поддержке, режиму дня и двигательной активности, диетотерапии и медикаментозной метаболической (направленной на улучшение обмена веществ) терапии.
Детям с НДСТ рекомендовано соблюдать рациональный режим:
- достаточный по продолжительности, согласно возрасту, ночной сон;
- утренняя гимнастика;
- дневной отдых;
- 2-часовая дозированная ходьба на свежем воздухе;
- чередование умственного труда с физическими упражнениями (лечебной гимнастикой);
- общий массаж №10;
- водные закаливающие процедуры;
- сбалансированное по основным ингредиентам питание.
Следует исключить влияние негативных факторов: гиподинамию (многочасовое пребывание за компьютером, телевизором), курение, психоэмоциональное напряжение и т.д.
Физические упражнения необходимы, ведь компенсировать недостаточность развития соединительной ткани способна только хорошо развитая система мышц. Причем тренировать и развивать следует практически каждую мышцу тела, включая миокард, глазодвигательные мышцы и другие.
Рекомендуются регулярные (3-4 раза в неделю, по 20-30 минут) умеренные физические тренировки, направленные на укрепление мышц спины, живота, конечностей; аэробная тренировка сердечно-сосудистой системы: дозированная ходьба, путешествия, комфортное катание на велосипеде. Полезны дозированная физическая нагрузка на тренажерах, бадминтон, настольный теннис, занятия с легкими гантелями, дыхательная гимнастика. Систематические упражнения повышают адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, однако при наличии признаков ее поражения чрезмерные физические или психические нагрузки, участие в соревнованиях строго запрещены. Большинству пациентов противопоказаны висы и вытягивание позвоночника, разновидности контактного спорта, изометрические тренировки, тяжелая атлетика. Хороший эффект дают гидропроцедуры, лечебное плавание (Т.И. Кадурина, Л.Н. Аббакумова, 2010).
Следует отметить, что детям с НДСТ необходима именно физкультура, но совершенно противопоказаны интенсивные физические нагрузки, которые могут привести даже к внезапной смерти. Известны случаи гибели детей с таким диагнозом при интенсивных занятиях физкультурой на уроках. Поэтому необходимо, чтобы дети с НДСТ занимались по облегченной программе, желательно в спецгруппах. Школьные медработники и учителя физкультуры должны обязательно быть осведомлены о наличии НДСТ у ребенка.
Детям пубертатного возраста с НДСТ показано исследование состояния липидного обмена с определением в сыворотке крови показателей:
- общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности;
- суммы насыщенных, ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот;
- содержания в плазме крови основных коллагенообразующих макро- и микроэлементов (магния, кальция, фосфора, цинка, железа, меди и селена).
Для оценки состояния вегетативной нервной системы и адаптационных возможностей детям пубертатного возраста с НДСТ необходимо проводить ежедневное мониторирование показателей артериального давления.
Для оценки вегетативной реактивности и адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы проводить клиноортостатическую пробу и пробу Руфье, определять показатели кардиоинтервалографии (Т.В. Починок и др., 2012).
Диетотерапия тоже является важной составляющей ведения пациентов с НДСТ. Назначают ее после обследования у гастроэнтеролога и только в периоде ремиссии хронической патологии желудочно-кишечного тракта.
Рекомендованная пища, обогащенная белком (мясо, рыба, кальмары, фасоль, орехи), микроэлементами, витаминами, ненасыщенными ЖК. Целесообразно принимать препараты, содержащие комбинированные хондропротекторы и полиненасыщенные жирные кислоты. Показаны продукты, содержащие витамины группы B, нормализующие белковый обмен. Значительное количество витаминов этой группы содержат зародыши и оболочки пшеницы, овса, гречихи, гороха, а также хлеб из муки грубого помола; дрожжи, печень, почки.
Важно употреблять продукты, обогащенные витамином С (шиповник, красный перец, черная смородина, брюссельская капуста, белые грибы, цитрусовые и др.) и витамином Е (облепиха, шпинат, петрушка, лук порей, рябина черноплодная, персики и др.). Они необходимы для осуществления нормального синтеза коллагена, обладают антиоксидантной активностью. Витамин A (рыбий жир, печень, сливочное масло) обеспечивает нормальную активность остеобластов и остеокластов, функции кожи, слизистых и органов зрения.
У детей с НДСТ снижен уровень большинства макро- и микроколлагеноспецифических биоэлементов.
Имеются данные о том, что чаще всего выявляется дефицит элементов, задействованных в минерализации костной ткани, синтезе и созревании коллагена: кремния (у 100% детей с НДСТ), селена (у 95,6%), калия (у 83,5%), кальция (64,1%), меди (58,7%), марганца (53,8%), магния (47,8%) и железа (46,7%).
Поэтому таким пациентам рекомендована пища, обогащенная макро- и микроэлементами (Т.И. Кадурина, Л.Н. Аббакумова, 2010). Некоторые источники минералов и микроэлементов приведены в таблице.
Важно придерживаться в пищевом рационе оптимальных соотношений между кальцием и фосфором (1:1,5), а также кальцием и магнием (1:0,5).
Несбалансированное питание может стать причиной отрицательного баланса кальция и магния в организме, привести к еще более выраженному расстройству метаболизма в костях. Для нормализации фосфорно-кальциевого обмена рекомендуется употреблять витамин D3. Улучшение процессов перекисного окисления осуществляется путем назначения витаминов (С, А, Е), цитрусовых биофлавоноидов, селена, глутатиона, полиненасыщенных жирных кислот.
Поддержать функции сердечно-сосудистой системы у пациентов с НДСТ поможет применение диетической добавки Смарт Омега для детей. В 1 капсуле содержится 285 мг рыбьего жира, который обеспечивает ω-3-нутриентами (85,5 мг): эйкозапентаеновой кислотой (51,3 мг) и докозагексаеновой кислотой (34,2 мг); 3,8 мг витамина С; 500 МЕ витамина А; 120 МЕ витамина D3.
Влияние Смарт Омега на детей основано на гиполипидемическом, антиатерогенном, антиагрегантном, гипокоагуляционном и вазодилатирующем действии эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. Витамин С играет немаловажную роль в защите организма от инфекций и воздействия токсических веществ, является природным антиоксидантом, улучшает иммунную защиту.
Витамин D3 задействован в обмене фосфора и кальция в организме и необходим для правильного развития костной системы. Витамин А принимает участие в биосинтезе глюкопротеинов, входящих в состав слизистых и других барьерных тканей, поэтому он необходим для нормального функционирования слизистых глаз, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.
Подтверждено, что 60-дневный курс приема Смарт Омега для детей (по 2 капсулы в сутки во время еды) в рамках реабилитационного комплекса способствовал достоверному улучшению показателей липидного обмена и уменьшению содержания продуктов свободно-радикального окисления белков у детей с НДСТ (Т.В. Починок и др., 2014).
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани – патология, поражающая множество органов и систем, включая играющие ведущую роль в жизнеобеспечении организма. Это не может не отражаться на качестве жизни ребенка, а в некоторых особо серьезных случаях – и на ее продолжительности. Но применение реабилитационного комплекса, включающего рациональный режим дня, умеренную физическую активность, избегание влияния отрицательных факторов, сбалансированное по основным ингредиентам питание, а также назначение пациентам комплексных препаратов метаболического действия, в частности Смарт Омега для детей, позволит уменьшить, а иногда и практически свести на нет патологические проявления, что существенно улучшит качество жизни ребенка.
Список литературы
- Веселова Т.В. Метаболічні та вегетативні розлади у дітей пубертатного віку з недиференційованою дисплазією сполучної тканини. Їх діагностика та корекція. автореф. дис. …канд. мед. наук / Т.В. Веселова; М-во охорони здоров’я України, Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця. – Київ, 2015. – 25 с.
- Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. – 2008. – № 1. – С. 5-9.
- Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Принципы реабилитации больных с дисплазией соединительной ткани. – Лечащий врач. – 2010. – № 4. https://www.lvrach.ru/2010/04/12839563/
- Клеменов А.В., Суслов А.С. Современные подходы к диагностике наследственных нарушений соединительной ткани. Лечаший врач. – 2014. – № 3. https://www.lvrach.ru/2014/03/15435926/
- Конюшевская А.А., Франчук М.А. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Пульмонологические аспекты. – Здоровье ребенка. – 2012. – 7 (42). http://www.mif-ua.com/ archive/article/34950
- Конюшевская А.А., Франчук М.А. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Пульмонологические аспекты. – Здоровье ребенка. – 2012. – 7 (42). http://www.mif-ua.com/ archive/article/34950
- Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, секция «Дисплазии соединительной ткани сердца». – М. – 2012. – 76 с.
- Нестеровский Ю.Е., Заваденко Н.Н. Мигрень и недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей и подростков. – Вопросы практической педиатрии. – 2013. – Т. 8, № 4. https://medi. ru/info/2339/
- Нечаева Г.И., Друк И.В., Тихонова О.В. Терапия препаратами магния при первичном пролапсе митрального клапана // Лечащий врач. – 2007. – № 6. – С. 2-7.
- Сидорович О.В. Развитие, особенности течения заболеваний, ассоциированных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у детей пубертатного возраста: автореф. дис. …канд. мед. наук / О.В. Сидорович – Саратов: б/и, 2011. – 22 с.
- Скальная М.Г., Нотова С.В. Макро- и микроэлементы в питании современного человека; эколого-физиологические и социальные аспекты. – М.: РОМЭМ. – 2004. – 310 с.
- Починок Т.В. Синдром вегетативної дисфункції у дітей з недиференційованою дисплазією сполучної тканини / [Починок Т.В., Веселова Т.В., Мельничук В.В., Чернишова О.В.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2013. – Т. 76, № 4. – С. 10-15.
- Починок Т.В. Корекція ліпідного обміну у дітей з дисплазією сполучної тканини / Т.В. Починок, Т.В. Веселова // Збірник тез наукових робіт учасників міжнародної науково-практичної конференції «Забезпечення здоров’я нації та здоров’я особистості як пріоритетна функція держави». – Одеса. – 21-22 лютого 2014 р. – С. 13-17.
- Починок Т.В. Ефективність корекції ліпідного обміну у дітей з дисплазією сполучної тканини / [Починок Т.В., Веселова Т.В., Мельничук В.В., Чернишова О.В.] // Семейная медицина. – 2014. – № 2 (52). – С.143-147.
- Творогова Т.М., Воробьева А.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с позиции дизэлементоза у детей и подростков. – РМЖ. – 2012. – № 24. – С. 12-15.
- Тябут Т.Д., Каратыш О.М.. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Современная ревматология. – 2009. – Т. 3, № 2. – С. 19-23.
- Утц И.А., Городкова Е.Н. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей. – Педиатрия. – 2008. – Т. 87, № 2. – С.117-119.
17. http://www.likar.info/kids-health/article-42900-deti-s-displaziej-soedinitelnoj-tkani-mnogo-problem-i-odin-klyuch-k-nimchast-1/
