Т.В. Марушко, Е.Б. Герман, О.В. Олексенко
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2017.5(85):94-109; doi 10.15574/SP.2017.85.94
В статье обобщены данные литературы и наблюдения относительно клиники, диагностики и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с гипермобильным синдромом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. От особенностей соединительной ткани зависит процесс адаптации организма, стабильность его органов и систем, а понимание особенностей метаболизма соединительной ткани и раннее выявление его нарушений может составить основу профилактики многих дисфункций и хронических патологических состояний. Поэтому дети с гипермобильным синдромом и признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани должны проходить комплексное обследование для установления функциональных изменений со стороны органов и систем, что обеспечит своевременное назначение профилактических мероприятий, а при необходимости – адекватного лечения.
Ключевые слова: гипермобильный синдром, дети, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
Введение
Общеизвестно, что состояние окружающей среды и образ жизни ребенка оказывают влияние на формирование его здоровья. Развитие детского организма может происходить в неблагоприятных условиях окружающей среды, сопровождаться значительными физическими, психологическими и эмоциональными нагрузками, что может приводить в том числе и к частым респираторным заболеваниям. Этим объясняется повышение частоты соматической патологии (нервной, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта) и дисфункций отдельных органов детского населения. Прежде всего, это касается детей с особенностями конституции, в частности с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), характеризующейся генетическими нарушениями в развитии соединительной ткани (дефектами волокон коллагена, эластина, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов), в основе которых лежат унаследованные мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, структурных белков и белково-углеводных комплексов, а также мутации генов, кодирующих разные ферменты и кофакторы к ним [1,5,11]. От особенностей соединительной ткани зависит процесс адаптации организма, стабильность его органов и систем, а понимание особенностей метаболизма соединительной ткани и раннее выявление его нарушений может составить основу профилактики многих дисфункций и хронических патологических состояний.
Проявления ДСТ очень разнообразны и не имеют четких клинических признаков. Фенотипические признаки ГДСТ очень разнообразны, они изучаются и дополняются [5].
В клинической практике обычно врач ориентируется на фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), которые встречаются у от 30% до 50% детей (табл.1).
Кроме фенотипических признаков НДСТ существуют особенности структуры и функции внутренних органов. Дефекты у каждого больного уникальны, при этом всеобъемлющее распространение в организме соединительной ткани определяет полиорганность поражений при ДСТ.
Одним из проявлений ДСТ является гипермобильный синдром (ГС), с которым довольно часто сталкиваются врачи-педиатры, семейные врачи, детские кардиоревматологи.
Цель работы: обобщение данных литературы и личных наблюдений по клинике, диагностике и лечебно-реабилитационным мероприятиям у детей с ГС на фоне НДСТ.
Гипермобильный синдром — системная особенность состава соединительной ткани, характеризуется синдромом гипермобильности суставов (СГМС), который сочетается с жалобами со стороны опорно-двигательного аппарата в виде артралгий, внутренними и внешними фенотипическими признаками ДСТ при отсутствии признаков ревматического заболевания [2, 9, 18]. В основе патогенеза ГС лежит наследственный дефект коллагена, который сопровождается увеличением растяжения и уменьшением механической прочности структур соединительной ткани, входящих в состав связок, энтезисов, сухожилий, соединительнотканных структур сердца, и приводит к подвывихам и микротравматизации суставного аппарата, нарушению работы клапанного аппарата и сердечной мышцы.
Клинические проявления ГС разнообразны и включают как суставные, так и внесуставные признаки [2].
Синдром гипермобильности суставов, являющийся первым признаком ГС, – это состояние, при котором амплитуда движений в суставах ребенка превышает норму [2,9]. Распространенность этого состояния у детей зависит от возраста [8,9,14]. У детей первых недель жизни ГС обнаружить невозможно в связи с гипертонусом мышц. В среднем ГС встречается у 71% детей дошкольного возраста и у 31,1% школьников, что составляет 35–40% у детей младшего школьного возраста, отмечается у каждого четвертого ребенка 13–15 лет и каждого десятого 16–17 лет. У маленьких детей этот синдром встречается с равной частотой у мальчиков и девочек, а в пубертатном периоде – чаще у девочек. Распространенность этого состояния во взрослой популяции составляет 10–20% [2,18].
Для установки СГМС используются критерии P. Beighton (1998):
пассивное сгибание метакарпального сустава V пальца на 90° в обе стороны (1–2 балла);
пассивное сгибание I пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе (1–2 балла);
переразгибание обоих локтевых суставов >10 градусов (1–2 балла);
переразгибание обоих коленных суставов >10 градусов (1–2 балла);
при наклоне вперед при фиксированных коленных суставах ладони касаются пола (1 балл).
Гипермобильность оценивают в баллах:
1 балл означает патологическое разгибание сустава на одной стороне;
максимальная величина показателя, учитывая двустороннюю локализацию, – 9 баллов (8 – за 4 первых пункта и 1 – за 5-й пункт).
показатель гипермобильности имеет несколько степеней: легкая — 3–4 балла, средняя — от 4 до 8 баллов, выраженная гипермобильность — 9 баллов.
Гипермобильность суставов является фактором риска возникновения мышечно-суставного болевого синдрома, подвывихов, раннего остеоартроза.
Артралгии чаще всего встречаются с локализацией в коленных и голеностопных суставах, чаще ассоциированы с физической нагрузкой. Причиной болевого синдрома на фоне ГС является изменение чувствительности проприорецепторов к нагрузке суставов [6]. При длительных артралгиях возможно появление признаков рецидивирующего синовита опорных суставов в связи с нарушением физиологической оси сустава и неправильной нагрузкой суставных структур [10].
Характерной особенностью синовита является непосредственная связь с травмой и/или чрезмерной нагрузкой, а также отсутствие системной воспалительной реакции. У детей могут наблюдаться признаки дорсалгий с локализацией в поясничном и грудном отделах позвоночника, возникающих во второй половине дня после длительных статических нагрузок при неправильной позе за школьной партой [3]. Недостаточность соединительнотканного фиксирующего аппарата позвоночника под влиянием неблагоприятных факторов влечет за собой компенсаторное развитие деформаций позвоночника (сколиоз) с последующим усилением болевого синдрома [14]. Также в ответ на необычную нагрузку или минимальную травму у пациентов возникают симптомы периартикулярного поражения (тендиниты, эпикондилиты, энтезопатии, бурситы). Следует отметить, что артралгии при СГМС не поддаются обезболивающему действию нестероидных противовоспалительных препаратов, что указывает на их невоспалительный характер. При осмотре потенциально пораженного сустава обычно каких-либо объективных признаков патологии не выявляется. Этот факт может быть использован в качестве дифференциально-диагностического признака, отличающего боль при СГМС от воспалительных артропатий [10].
Брайтонские критерии (1998) ГС Graham в модификации А.Г. Беленького (2004), которые наиболее целесообразно использовать для установления диагноза у детей, приведены в таблице 2.
Гипермобильный синдром диагностируется при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев, или 4 малых. Гипермобильный синдром диагностируется при наличии 2 малых критериев, если имеет место заболевание у родственника первой степени родства.
Гипермобильный синдром исключается при наличии признаков синдрома Марфана или синдрома Элерса – Данло или любого ревматического заболевания. Критерии большой 1 и малый 1 исключают друг друга, равно как большой 2 и малый 2.
Частой жалобой у детей с СГМС, особенно подросткового возраста, является хруст или щелчки в суставах (звуковые феномены гипермобильности).
Эти явления хорошо слышны, безболезненны и носят множественный характер, что говорит об их доброкачественности и отличает от патологического хруста, наблюдаемого при воспалительных артропатиях [5]. Появление щелчков при СГМС обычно связано с изменением режима физической нагрузки, предполагает участие мышечного компонента и гиперэластического связочного аппарата в генезе данного феномена (ослабление мышц приводит к нарушению стабилизации сустава, гиперэластичность связок – к подвывихам).
Одним из проявлений ГС является клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца (чаще всего – пролапс митрального клапана, 70%). Пролапс митрального клапана (ПМК) определяется по данным эходопплеркардиографии как провисание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия на 2 мм и более над уровнем митрального кольца по горизонтальной оси в парастернальной позиции с возможной миксоматозной дегенерацией створок или без нее (ACC/AHA, RO Bonow, 2006). Пролапс митрального клапана при ДСТ формируется как генетически детерминированный дефект синтеза коллагеновых и эластичных структур, отложение в строме клапана гликозоаминогликанов [4].
У детей клинические проявления ПМК наблюдаются от минимальных до значительных и определяются степенью соединительнотканной дисплазии сердца, вегетативными и психоневрологическими отклонениями. У большинства детей определяются разнообразные жалобы на боль в грудной клетке, периодическое сердцебиение, одышка, слабость, возможно головокружение. Боль в сердце носит преимущественно колющий характер, длится в течение 5–20 минут, возникает в связи с эмоциональным напряжением и сопровождается, как правило, вегетативными нарушениями: неустойчивым настроением, похолоданием конечностей, сердцебиением. При ПМК у детей довольно часто встречается нарушение сердечного ритма, выявление которого требует проведения суточного холтеровского ЭКГ-мониторинга. Среди аритмий у детей с ПМК чаще всего выявляются синусовая тахикардия, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, реже – брадикардия [15].
На базе кардиоревматологического отделения Киевской городской детской клинической больницы №1 был проведен анализ клинических признаков ГС на фоне НДСТ у 54 детей. Дети жаловались на периодическую боль в области сердца, сердцебиение, быструю утомляемость, слабость, периодическую головную боль, головокружение, артралгии (табл. 3). Частота клинических признаков при ГС у детей отражена в таблице 4.
Все дети были обследованы клинически, лабораторно, инструментально. Лабораторное обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование сыворотки крови и анализ ревмопроб. Для характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводили электрокардиографию, суточный Холтер-мониторинг ЭКГ. Показатели гемодинамики анализировали по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).
Из объективных показателей контролировали динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС), количество экстрасистол в сутки, изменения сегмента SТ и QТ, отражающих процесс реполяризации в миокарде, сократительную функцию миокарда по данным ЭхоКГ. Детям с артралгиями проводили ультразвуковое обследование суставов.
Исследования выполнены в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования принят Локальным этическим комитетом (ЛЭК) учреждения. На проведение исследований было получено информированное согласие родителей детей (или их опекунов).
Мы проанализировали совпадение диагнозов при направлении детей в стационар (на консультацию) и диагнозов, которые были выставлены после клинического обследования на фоне ГС (табл. 5). Таким образом, ГС является одним из проявлений ДСТ, а его составляющие могут быть «масками» органической патологии у детей. В организме ребенка он создает условия для развития деформирования, дезорганизации тканевых структур, процессов метаболизма органов и систем, опорно-двигательного аппарата. В процессе наблюдения проявления ГС обычно прогрессируют и могут лежать в основе формирования соматической патологии, требующей своевременной клинической оценки и лечебно-профилактических мероприятий. Несмотря на то, что ГС является очень распространенным проявлением ДСТ, уровень доказательности его коррекции недостаточен. Анализ рекомендаций по коррекции образа жизни, физических нагрузок доказывает тот факт, что каждому ребенку с ГС должна быть разработана индивидуальная программа по питанию, дневному расписанию, режиму обучения, физической активности [10,11].
Учитывая патогенетическую основу слабости соединительной ткани и многофакторный характер проявлений при ГС, одним из важных направлений воздействия на его проявления является коррекция нарушенного метаболизма коллагена, функции фибробластов и других компонентов соединительной ткани. Показаны курсы основных групп препаратов, прямо или косвенно влияющих на метаболизм соединительной ткани. Их делят на несколько групп [8]:
- препараты, способствующие коллагенообразованию и поддержанию окислительно-восстановительных процессов (аскорбиновая кислота, витамины группы В (В1, В2, фолиевая кислота, В6), микроэлементы в виде Cu2+, Zn2+, Mg2+, Mn2+;
- препараты, способствующие коррекции нарушений синтеза и катаболизма глюкозаминогликанов – хондропротекторы;
- препараты, стабилизирующие фосфорно-кальциевый минеральный обмен (Са2+ и витамин D);
- корректоры биоэнергетического состояния организма – препараты аденозинтрифосфорной кислоты, препараты полиненасыщенных жирных кислот.
В настоящее время широко обсуждается роль дисмикроэлементозов в нарушении функции соединительной ткани: недостаточное содержание микроэлементов, нарушение их обмена вызывает нарушение процессов обмена соединительной ткани, при дефиците магния снижается способность фибробластов продуцировать коллаген. Ремоделизация костной ткани страдает при недостаточности кальция и витамина D3. Однако кальций является антагонистом магния – проколлагенового препарата, поэтому при чрезмерной дозе этого препарата нарушается их соотношение, что обеспечивает неадекватное образование костной ткани (соотношение кальция и магния у детей должно быть 2:1). Несбалансированное питание может стать причиной отрицательного баланса кальция и магния в организме и привести к еще более выраженному расстройству метаболизма в костях и тканях [6].
Среди корректоров биоэнергетического состояния организма следует обратить внимание на препараты полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые оказывают многофакторное влияние на дисфункцию органов и систем при ГС [18]. Детям с чрезмерно высоким ростом и ГС уже с раннего возраста рекомендуются продукты питания (соевое, хлопковое, оливковое масло, семена подсолнечника), а также препараты с повышенным содержанием ПНЖК класса омега-3, оказывающие тормозящее действие на секрецию соматотропного гормона, способствуя равномерному росту ребенка.
Назначение витаминов (С, А, Е), ПНЖК, входящих в состав омега-3, показано для нормализации процессов перекисного окисления.
Противовоспалительное действие омега-3 ПНЖК обеспечивает положительный эффект при артралгиях у детей с НДСТ, ощущение боли при которых может возникать в результате микротравм связок при нестабильности периартикулярных тканей ребенка [12].
Поскольку омега-3 ПНЖК влияют на гуморальные и клеточные звенья иммунитета, показано их включение в комплексное профилактическое лечение часто болеющих детей на фоне ГС. Противодействие омега-3 ПНЖК провоспалительным эффектам метаболитов арахидоновой кислоты (простациклин, лейкотриены и другие) объясняет их лечебное и профилактическое действие.
Омега-3 ПНЖК оказывают влияние на электрическую нестабильность миокарда. Атиаритмическое действие омега-3 ПНЖК заключается в молекулярно-специфическом ингибировании трансмембранных каналов, в результате чего удлиняется неактивная фаза и пороговые уровни деполяризации в кардиомиоцитах, что способствует уменьшению явлений экстрасистолии.
Интересны экспериментальные данные о том, что к нарушению ритма сердца могут приводить изменения состава жирных кислот фосфолипидов внутренних органов: увеличение доли насыщенных и снижение ПНЖК, причем сердце является органом, в котором эти изменения выражены максимально. Растущий организм ребенка наиболее чувствителен к дефициту ПНЖК, поскольку больше нуждается в пластическом материале для синтеза фосфолипидов, являющихся важным источником энергии для любого организма.
Ряд исследователей считают, что одним из факторов повреждения органов и тканей в стрессорных ситуациях, к которым можно отнести ГС, наряду со значительным энергетическим дефицитом, является дисбаланс синтеза и распада белков, а приводящие к этому факторы — гиперактивация симпатико-адреналовой системы [19]. Адренореактивные системы способны динамически изменяться под влиянием таких факторов, как гипоксия, колебания температуры, нарушение метаболической активности, гормонального статуса, а влияние каждого из этих факторов опосредовано нарушением фосфолипидного состава мембран. Омега-3 ПНЖК являются основным компонентом фосфолипидов клеточных мембран, определяющим жидкокристаллические свойства и проницаемость последних.
Исходя из вышеперечисленного, нами детям с ГС, вместе с индивидуальными рекомендациями по питанию, образу жизни, физическим нагрузкам, был назначен препарат омега-3 ПНЖК. Препарат назначался детям до 7 лет по 1 капсуле в сутки во время еды; детям в возрасте 7-14 лет – по 2 капсулы в сутки во время еды в течение одного месяца в квартал.
Положительная динамика была получена в 88,9±4,3%, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения влияния омега-3 ПНЖК на клинические проявления ГС.
Выводы
Таким образом, дети с ГС и признаками НДСТ должны проходить комплексное обследование для установления функциональных изменений со стороны органов и систем, что обеспечит своевременное назначение профилактических мероприятий, а при необходимости – адекватное лечение. Требуется дальнейшее изучение влияния омега-3 ПНЖК в качестве профилактического и лечебного средства функциональных расстройств органов и систем, которые наблюдаются у детей с ГС на фоне НДСТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
- Абакумова Л.Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей / Л.Н. Абакумова. — Санкт-Петербург, 2006. — 36 с.
- Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико-инструментальная характеристика: дис. … д-ра мед. наук / А.Г. Беленький. — Москва, 2004. — 249 с.
- Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром – клинические аспекты / Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Тимофеев В.Т., Шеметов Д.А. // Поликлиника. — 2017. — №1. — С.49—52.
- Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцовский. — Политекс-Норд-Вест, 2000. — 115 с.
- Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. — Санкт-Петербург: Элби-СПб., 2009. — 704 с.
- Кравченко А.И. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани опорно-двигательной системы (диагностика, лечение) / А.И. Кравченко // Травма. — 2014. — №1, Т.15. — С.118—124.
- Кулешов А.В. Состояние вегетативной нервной системы у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Кулешов А.В. // Педиатрия. — 2017. — №3. — С.101—106.
- Поворознюк В.В. К вопросу о синдроме гипермобильности суставов / В.В. Поворознюк, Е.И. Подлианова // Боль, суставы, позвоночник. — 2012. — №1 (05). — С.33—35.
- Распространенность гипермобильности суставов в детской популяции Твери / Иванова И.И., Гнусаев С.Ф. [и др.] // Вестник северо-западного гос. мед. ун-та. — 2013. — Т.5, №4. — С.94—10
- Сатыбалдыев А.М. Синдром гипермобильности суставов в ревматологии / А.М. Сатыбалдыев // Современная ревматол. — 2017. — №11(2). — С.68—74.
- Тябут Т.Д. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани [Электронный ресурс] / Т.Д. Тябут, О.М. Каратыш // Совре-менная ревматол. — 2009. — №2. — URL: http://cyberleninka.ru/ar-ticle/n/nedifferentsirovannaya-displaziya-soedinitelnoy-tkani.
- Шевелёк А.Н. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на биоэлектрическую активность сердца у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / А.Н. Шевелёк // Український кардіолог. журн. — 2014. — №2. — С.93—99.
- Ярема Н.М. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для оптимизации лечения воспалительных заболеваний суставов у детей / Ярема Н.М. // Вопросы питания. — 2017. — №2. — С.84—90.
- Epidemiology of generalized joint laxity (hypermobility) in fourteen-year-old children from the UK: a population-based evaluation / Clinch J., Deere K., Sayers A. [et al.] // Arthritis Rheum. — 2011. — Vol. 63(9). — P. 2819—27.
- Fu Q. Exercise in the postural orthostatic tachycardia syndrome / Q. Fu, B.D. Levine // Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. — 2015. — Vol.188. — P.86—89.
- Graham R. The British Society for Rheumatology Special Interest Group on Heritable Disoders of Connective Tissue. Criteria for the Benign Joint Hypermobility Syndrome. The Revised (Brighton 1998) Criteria for the Diagnosis of the BJHS / R. Graham, H. Bird, A. Child // J. Rheumatol. — 2000. — Vol.27. — 1777—9.
- Joint hypermobility in children with idiopathic scoliosis: SOSORT award 2011 winner / Czaprowski D., Kotwicki T. [et al.] // Scoliosis. — 2011. — Vol.7. — P.6—22.
- Neki N.S. Benign joint hypermobility syndrome / N.S. Neki, A. Chhabra // J. Mahatma Gandhi Inst Med Sci. — 2016. — Vol.21. — Р.12—18.
- Physiotherapy management of joint hypermobility syndrome — a focus group study of patient and health professional perspectives / Palmer S. [et al.] // Physiotherapy. — 2016. — Vol.102. — P.93—102.
Сведения об авторах:
Марушко Татьяна Викторовна — д.мед.н., проф., заведующая кафедрой педиатрии-2 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. Адрес: г. Киев, Дорогожицкая, 9.
Герман Елена Борисовна — к.мед.н., врач-педиатр, врач — детский кардиоревматолог, врач ультразвуковой диагностики, ассистент кафедры педиатрии-2, Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. Адрес: г. Киев, Дорогожицкая, 9.
Олексенко О.В. — врач-кардиоревматолог, заведующая отделением кардиоревматологии КГДКБ №1.
Статья поступила в редакцию
