Л.В. Квашнина, Т.Б. Игнатова, И.Н. Матвиенко, И.С. Майдан, Е.Н. Кравченко
ГУ “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины”, Киев
Цель – изучить особенности вегетативного гомеостаза как одного из маркеров нарушения адаптационных механизмов организма и развития патологии у детей после перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2.
Материалы и способы. Группу исследования составляли дети 7-14 лет без хронической патологии, которые имели легкое или умеренное течение инфекции COVID-19 и лабораторное подтверждение перенесенного заболевания. Состояние вегетативной нервной системы оценивалось с помощью системы экспресс-анализа вариабельности ритма сердца «Кардио-спектр» по общепринятой методике с вычислением индекса напряжения (индекса Баевского), отражающей баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью прикладного пакета программ Statistica 10.0 for Windows методом вариационной статистики.
Результаты. Все дети обеих групп имели симптомы, характерные для клиники соматоформной вегетативной дисфункции. При анализе показателей вегетативного гомеостаза установлено, что у 54,7% детей, переболевших COVID-19, отмечалась ваготония, у 24% – симпатикотония и у 21,3% – эйтония. Это существенно отличается от распределения в группе сравнения. При этом направленность показателей вегетативной реактивности имела одинаковую тенденцию. При проведении анализа волновой структуры вариабельности ритма сердца, у детей, переболевших COVID-19, отмечается значительное повышение всех составляющих спектра, что характеризует повышение абсолютного уровня активности регуляторных систем. Учитывая разнонаправленность вегетативных сдвигов у детей, переболевших COVID-19, предложен комплексный метод коррекции, включающий кроме медикаментозных препаратов рациональное питание, нормализацию физической и умственной нагрузки, психотерапию, нивелированием факторов, поддерживающих наличие хронического стресса.
Выводы. Переносимая инфекция COVID-19 приводит к напряженности адаптационных механизмов вегетативной регуляции со смещением в сторону значительного напряжения компенсаторных механизмов. Исследование выполнено согласно принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации “Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования”. Протокол исследования принят Локальным нравственным комитетом указанного в работе учреждения. На проведение исследований получено осведомленное согласие родителей детей.
Ключевые слова: дети, вегетативный гомеостаз, COVID-19, соматоформная вегетативная дисфункция, вариабельность ритма сердца.
Введение
Исследования, проведенные в группе детей, госпитализированных в результате тяжелого течения инфекции SARS-CoV-2, определили наличие длительных клинических симптомов, эмоциональных и поведенческих нарушений, которые могут наблюдаться в течение нескольких месяцев [3]. До 15% детей, независимо от тяжести заболевания, имели длительные клинические симптомы. Эта проблема требует дальнейшего исследования, особенно у детей, которые болели COVID-19 в амбулаторных условиях и имели легкое или умеренное течение заболевания.
Предметом изучения в данном исследовании были особенности вегетативного гомеостаза и адаптационных возможностей организма у детей, переболевших инфекцией COVID-19. Это обусловлено тем, что нарушение вегетативной регуляции внутренних органов и систем сочетается с эмоциональными проявлениями разной степени выраженности. Чаще всего у детей встречаются сверхсегментарные вегетативные расстройства, проявляющиеся эмоционально-вегетативными нарушениями. При этом страдают неспецифические интегративные системы мозга, входящие в лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс и обеспечивающие взаимодействие специализированных систем мозга (моторных, сенсорных, вегетативных) в организации целесообразной адаптивной деятельности. Поэтому основным признаком надсегментарных вегетативных нарушений является снижение возможностей адаптации к различным стрессовым факторам внешней среды. Одним из таких факторов в данном исследовании был эпизод перенесенной инфекции COVID-19.
Мировые исследования, проведенные в когортах взрослых, переболевших COVID-19, свидетельствуют о том, что у таких пациентов обнаруживается превалирование парасимпатической компоненты автономного регулирования сердечного ритма. То есть у пациентов после COVID-19 наблюдается повышенная парасимпатическая активность [11]. Aragon-Benedí et al. в своем исследовании также подтвердили эту закономерность: угнетение симпатической и активация парасимпатической ветвей автономной регуляции является компенсаторным противовоспалительным механизмом на прямое поражение вирусом, цитокиновый шторм и иммуно-опосредованную дисрегуляцию автономной нервной системы у пациентов с COVID-19 [1].
Именно поэтому своевременная диагностика и изучение особенностей регуляции ритма сердца относятся к эффективным неинвазионным методам выявления нарушений состояния здоровья в когорте детей, переболевших COVID-19, и обосновывают необходимость организации своевременных вмешательств для предотвращения развития любой хронической патологии.
Увеличивается количество научных работ, в которых авторы доказывают согласованное мнение о формировании у переболевших COVID-19 детей постинфекционного воспалительного синдрома, патология и отдаленные последствия которого еще широко не изучены [8, 10].
Актуальность изучения нарушений вегетативного гомеостаза в детском возрасте определяется их широким распространением. Результаты исследований, проведенных ранее [16], жалобы эмоционально-вегетативной природы предъявляли 52% детей школьного возраста. При объективном обследовании признаки синдрома вегетативной дисфункции были обнаружены у 29,1% детей.
В последние годы, по данным, которые были получены ранее в ГУ “ИПАГ им. акад. Е.М. Лукьяновой НАМНУ”[16], отмечается выраженный дисбаланс вегетативного гомеостаза у детей с преобладанием парасимпатического звена вегетативной нервной системы (почти у 80% детей определяется ваготония) в сочетании с изменениями вегетативной реактивности (гиперсимпатикотония и асимпатикотония), что свидетельствует о нарушении и напряжении компенсаторных механизмов (нейрогуморальная регуляция сердца и соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (ВНС)). Снижение адаптационных возможностей организма в комбинации с постинфекционным воспалительным синдромом может привести к значительному росту формирования патологии у детей.
Цель исследования:
изучить особенности вегетативного гомеостаза как одного из маркеров нарушения адаптационных механизмов организма и развития патологии у детей после перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2.
Тип исследования:
обсервационное исследование.
Критерии включения
В исследование привлекались дети 7-14 лет без врожденной, наследственной и хронической патологии в период обострения, которые имели легкое или умеренное течение инфекции COVID-19, лабораторное подтверждение перенесенного заболевания (положительный ПЦР-тест или положительные IgG/IgM через 3-6 месяцев после перенесенной инфекции, вызванной вирусом SARS-Cov-2) и наблюдались в амбулаторных условиях. Группу сравнения составили дети в возрасте 7-14 лет, не болевшие COVID-19. Отдельными критериями включения были проявления эмоционально-вегетативных расстройств разной степени выраженности в обеих обследованных группах.
Материалы и методы исследования
Исследования проведены во время амбулаторного наблюдения 75 детей в возрасте 7-14 лет, переболевших COVID-19 (основная группа), и в группе сравнения из 20 детей, не болевших COVID-19.
Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) проводился всем обследуемым в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы (АОП) в соответствии с «Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии» (1996) на аппарате ВНС-спектр. Исследование проводилось не ранее чем через 1,5 часа после еды с обязательной отменой физиопроцедур и медикаментозного лечения, с учетом сроков выведения препаратов из организма, после 5-10-минутного отдыха. Вегетативный статус изучали по анализу ВРС по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы (КИГ) в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 15 минут адаптации и при проведении ортостатической пробы. Учитывались только стационарные участки ритмограмм, то есть к анализу допускались записи после устранения всех возможных артефактов и при наличии у пациента синусового ритма. Исследовались спектральные характеристики сердечного ритма, позволяющие выделить периодические составляющие в колебаниях сердечного ритма и количественно оценить их вклад в общую динамику ритма. Спектры сменности интервалов RR были получены с помощью преобразования Фурье. При проведении спектрального анализа оценивались следующие характеристики:
- HF «high frequency» – высокочастотные колебания, свидетельствующие об активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
- LF «low frequency» – низкочастотные колебания, отражающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы;
- VLF «very low frequency» – очень низкочастотные колебания, являющиеся частью спектра нейрогуморальной регуляции, в состав которой входит комплекс различных факторов, влияющих на сердечный ритм (церебральные эрготропные, гуморально -метаболические воздействия и др.);
- LF/HF – показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических воздействий, измеренных в нормализованных единицах.
Все указанные выше параметры фиксировались как в покое, так и при активной ортостатической пробе.
Для определения особенностей изменений баланса ВНС у школьников 7-14 лет были изучены параметры вариабельности сердечного ритма отдельно для лиц с разным типом вегетативной регуляции. Дети были распределены на три группы с превалированием парасимпатической и симпатической регуляции и сбалансированного (эрготропного) типа. Выделение в отдельные группы осуществлялось с помощью кластерного анализа таких показателей НС, как M – среднее значение кардиоинтервала, Х – вариационный размах длины, АМо – количество наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов. В результате исследования определены периодические изменения параметров, с большей вероятностью связанных с неравномерностью в созревании регуляторных механизмов детей всех возрастов.
Всем детям проводилось изучение суточных показателей (САД) с помощью аппарата ОАО 41 с программным обеспечением «Ариадна» с вычислением основных параметров: средних значений АД за день, ночь, сутки, включая средние показатели систолического, диастолического и среднего АД за тот же период времени. Кроме того, производился расчет индекса времени (ИК) и коэффициента вариабельности АД и оценка суточного индекса (ДИ) для определения суточного профиля АД.
На основе проведенной оценки САД определялись дети, у которых цифры среднего систолического и диастолического АД находились на верхней границе нормы (90-95 перцентиль, так называемое “нормальное высокое давление”), которым в дальнейшем рекомендуется проводить более углубленное исследование: оценка функции эндотелия, липидного спектра крови и состояния окислительного гомеостаза.
Несмотря на наличие значительного количества медикаментозных препаратов, которыми можно пользоваться в педиатрической практике при лечении данной патологии, проблема коррекции проявлений синдрома вегетативной дисфункции (СВД) остается до сегодняшнего дня актуальной, так как существующий арсенал используемых средств не решает в полном объеме эту проблему.
Для коррекции выявленных нарушений дети с СВД обеих групп получали медикаментозный комплекс: а) “Кратал для детей”, разработанный ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”, по 1 таблетке трижды в сутки за 20 минут до приема пищи; б) “Квертин” по 40 мг дважды в день за 30 минут до еды, в) «Смарт омега для детей» в дозах, соответствующих возрастным категориям; детям от 6 до 7 лет по 1 таблетке, от 7 до 9 лет по 2 таблетки 1 раз в сутки после еды. Медикаментозная коррекция сочеталась с рациональным питанием, нормализацией физической и умственной нагрузки, психотерапией, нивелированием некоторых факторов, поддерживающих наличие хронического стресса.
Курс лечения составлял 2 месяца для детей группы сравнения и 3 месяца для детей основной группы. Оценка эффективности проводилась в начале и конце лечения.
Выбор комплекса препаратов связан с их фармакологическими свойствами. Одна таблетка ” Кратала для детей” содержит: 21,5 мг густого экстракта плодов боярышника, 43,5 мг густого экстракта пустырника и 433,5 мг таурина.
В ходе экспериментальных и клинических исследований установлено умеренное выраженное кардиотоническое действие, антиангинальный, антиагрегантный, седативный эффект препарата. Именно этот комплекс биологически активных веществ в составе препарата способствует синергизму терапевтического действия отдельных его компонентов, что обусловливает широкие возможности для использования препарата “Кратал для детей” и дает возможность отнести его к группе цитопротекторов, активно влияющих на нарушенные процессы обмена веществ в организме, наблюдаемые у пациентов, переболевших вирусными инфекциями, прежде всего COVID-19 [7, 2].
Другим патогенетическим направлением лечения СВД у детей после перенесенного COVID-19 и его осложнений является коррекция последствий повреждающего действия оксидантного стресса. Механизмы такой коррекции разнообразны: стимуляция энергообразования, противооксидантная, противорадикальная активность и т.д. Значительную противооксидантную активность имеют витамины группы биофлавоноидов, широко распространенные в растительном мире. Флавоноиды не токсичны, являются синергистами аскорбиновой кислоты, что способствует их биологической активности. Наиболее активный противооксидант среди них – пентаоксифлавон кверцетин, широко применяемый в медицинской практике. Кверцетин – агликон рутина, получаемый из софоры японской. Помимо Р-витаминных свойств кверцетин защищает мембраны, капилляры и ткани от деструкции. Противооксидантное действие кверцетина заключается в способности нейтрализовать радикалы ОНˉ да О2ˉ, которые образуются в результате перекисного окисление биослоя липидов клеточных мембран. Кроме того, кверцетин способен активировать энзимы системы собственной противооксидантной защиты организма [15, 13, 6].
Блокируя активированную липополисахаридами продукцию эндотелием адгезивных молекул, кверцетин предупреждает ретракцию эндотелия и отек интимы, что не позволяет расширяться межэндотелиальным щелям. То есть происходит ингибирование локальных сосудистых механизмов атерогенеза, что позволяет использовать препарат как профилактическое средство. Вазодилатационные свойства кверцетина обусловлены не только прямым действием на образование NO эндотелиоцитами, но и инактивацией аденозиндезаминазы, предупреждающей вазоконстрикцию. Большое значение имеет противооксидантная активность кверцетина относительно синглетного кислорода и защиты от окисления аскорбиновой кислоты [15, 13, 6].
В состав комплекса третьей составляющей входит препарат «Смарт омега для детей» (рыбий жир – 285 мг, содержащий омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновая 18% (51,3 мг) и докозагексаеновая 12,0% (34,2 мг)), витамин А – 500 МЕ, витамин – С – 3,8 мг, витамин D3 – 120 МЕ). Основная функция омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) при дислипидемии: снижение синтеза триглицеридов и их транспортного белка аполипопротеина В за счет усиления экскреции общего холестерина и липопротеидов очень низкой плотности в печени; синтез фосфолипидов мембран клеток, обладающих мембраностабилизирующим действием; действие на эндотелий сосудов, проявляющееся в снижении жесткости сосудистой стенки; антиаритмогенное действие, обусловленное влиянием на мембранные насосы: вследствие нормализации транспорта ионов Са2+ и Мg2+ происходит стабилизация электрического потенциала мембраны кардиомиоцитов, что способствует уменьшению чувствительности клеток к аритмогенным факторам [9, 12]. Современные исследования свидетельствуют также, что омега-3 существенно влияет на цитокиновую регуляцию воспаления, подавляет воспалительный процесс и уменьшает отрицательные эффекты его острой активной фазы [4, 5]. Достаточное содержание омега-3 в повседневном питании уменьшает клиническую симптоматику острого и хронического вирусного воспалительного процесса (обусловлен высокими концентрациями эндогенных или экзогенных интерферонов), а именно депрессию, повышенную утомляемость, раздраженность, слабость, вялость [14].
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью Statistica 10.0 for Windows с применением параметрического и непараметрического методов (критерии Стьюдента, Манна-Уитни). В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р=0,05.
Исследование выполнено согласно принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации “Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования”. Протокол исследования принят Локальным нравственным комитетом Института. Все исследования у больных проведены с согласия детей и/или их родителей.
Результаты исследований и их обсуждение
Все дети обеих групп имели симптомы, характерные для клиники соматоформной вегетативной дисфункции. После проведенного комплексного лечения была установлена устойчивая положительная динамика (табл.1). Следует отметить, что проявления СВД у 46% обследованных детей основной группы наблюдались и до инфицирования COVID-19. Исследования проводились через 2-3 месяца после перенесенной болезни.
Таблица 1 – Динамика клинических симптомов у детей с синдромом вегетативной дисфункции в процессе лечения, %
| Жалобы | Основная группа | Основная группа | Группа сравнения | Группа сравнения |
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Головная боль | 74,2 | 41,3 | 85,7 | 18,3 |
| Головокружение | 32,3 | 12,7 | 30,7 | 2,2 |
| Нарушение сна | 64,8 | 24,1 | 57,1 | 24,5 |
| Ощущение сердцебиения и боли в области сердца | 51,0 | 30,6 | 25,4 | 14,3 |
| Снижение работоспособности, повышенная утомляемость | 62,4 | 41,5 | 54,2 | 38,7 |
| Раздражительность, эмоциональная лабильность | 79,4 | 48,1 | 55,5 | 26,7 |
| Метеочувствительность | 54,2 | 10,9 | 46,9 | 6,1 |
| Непереносимость душных помещений, удушье, гипервентиляционный синдром | 65,3 | 30,1 | 28,8 | 12,4 |
| Лабильность АД | 19,2 | 14,2 | 2,2 | 1,0 |
| Нарушение моторики ЖКТ | 37,5 | 17,2 | 24,2 | 10,2 |
| Нарушение терморегуляции: повышение или понижение (<36°C) температуры | 36,8 | 6,5 | 8,6 | - |
По данным суточного мониторирования АД при оценке средних показателей АД среди обследованных детей основной группы у 4,2% детей выявили повышение систолического и диастолического АД и у 15% детей – изолированное повышение систолического АД при нормальных средних значениях диастолического. Детям с данными показателями артериального давления в дальнейшем проводилось более углубленное изучение причин данного состояния.
После проведенного курса лечения отмечалась положительная динамика клинических симптомов в обеих группах наблюдения (табл.1): уменьшились проявления нейроваскулярного синдрома (головная боль, головокружение), снизились проявления кардиального синдрома (ощущение сердцебиения, кардиалгии), регрессировали проявления дезадаптации (нормализовался сон, значительно уменьшились проявления метеочувствительности, раздражительности, эмоциональной лабильности, утомляемости) и абдоминального синдрома (боль в животе, метеоризм).
При анализе показателей вегетативного гомеостаза установлено, что у 54,7% детей, переболевших COVID-19, отмечалась ваготония, у 24% – симпатикотония и у 21,3% – эйтония. Это существенно отличается от распределения в группе сравнения (80,6%, 8%, 11,4% соответственно). При этом направленность показателей вегетативной реактивности имела одинаковую тенденцию: у 47,1% детей основной группы превалировала гиперсимпатикотоническая реактивность, у 34,2% – асимпатикотоническая реактивность, в то время как симпатикотоническая реактивность отмечалась только у 18,6% детей (в группе сравнения 46,5%; 38,9% и 14,6% соответственно). Такая разнонаправленность вегетативного гомеостаза требует использования препаратов комплексного действия для более эффективного лечения, чем и был обусловлен предложенный комплекс коррекции.
Анализ показателей вегетативного гомеостаза показал необходимость проведения курса коррекции не менее 3 месяцев для детей основной группы (более медленный регресс показателей) и 2 месяцев для детей группы сравнения, что подтверждается динамикой исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Так, после курса лечения распределение детей в основной группе по ИВТ составляло 52,6% – ваготония, 23,4% – симпатикотония и 34,0% – эйтония. В группе сравнения соответственно 50,1%, 15,5% и 30,4%.
При проведении анализа волновой структуры ВРС (табл.2) у детей, переболевших COVID-19, отмечается значительное повышение всех составляющих спектра, характеризующее повышение абсолютного уровня активности регуляторных систем. В частности, выявляется значительное превалирование очень низкочастотных волн (VLF) у детей с ваготонией относительно группы сравнения (7785,92 мс2 против 3654,03 мс2 ).
Таблица 2 – Показатели волновой структуры ВРС с учетом типа исходного вегетативного тонуса
| Показатель | Ваготония | Эйтония | Симпатикотония | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Основная группа | Группа сравнения | Основная группа | Группа сравнения | Основная группа | Группа сравнения | |
| Индекс Баевского | 24,84±2,69 | 23,13±2,24 | 82,36±7,36 | (57,60±4,02)* | 253,63±31,53 | 410,50±113,50 |
| Амплитуда моды, % | 18,14±1,64 | 17,00±0,97 | 29,00±3,35 | (59,00±3,50)* | 41,17±2,24 | 55,00±15,00 |
| VLF, мс2 | 7785,92±328,70 | (3654,03±525,8)* | 1439,23±164,81 | (676,20±156,98)* | 1332,21±190,63 | (347,50±19,50)* |
| LF, мс2 | 8509,57±169,77 | (6840,27±267,16)* | 1075,32±136,86 | (1705,00±237,98)* | 608,53±93,10 | (219,00±91,00)* |
| HF, мс2 | 16195,52±818,58 | 14048,07±480,42 | 1801,60±171,83 | (3351,20±956,06)* | 453,03±73,21 | 241,00±90,00 |
| LF/HF | 1,70±0,05 | (0,51±0,04)* | 0,83±0,07 | 0,67±0,03 | 1,46±0,23 | 1,12±0,02 |
Примечание: * – достоверная разница (р<0,05) по сравнению с показателями основной группы и группы сравнения
Таблица 3 – Динамика показателей волновой структуры ВРС детей основной группы до и после коррекции
| Показатель | Ваготония | Эйтония | Симпатикотония | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Индекс Баевского | 24,84±2,69 | (46,87±8,05)* | 82,36±7,36 | (133,07±18,11)* | 253,63±31,53 | 211,93±31,68 |
| Амплитуда моды, % | 18,14±1,64 | 22,10±7,50 | 29,00±3,35 | 23,60±2,74 | 41,17±2,24 | 39,50±4,05 |
| VLF, мс2 | 7785,92±328,70 | (6387,90±179,62)* | 1439,23±164,81 | (4730,04±358,62)* | 1332,21±190,63 | (708,45±134,16)* |
| LF, мс2 | 8509,57±169,77 | 7718,29±453,56 | 1075,32±136,86 | (3022,45±175,31)* | 608,53±93,10 | 747,25±104,79 |
| HF, мс2 | 16195,52±818,58 | (13124,43±444,87)* | 1801,60±171,83 | (3200,85±483,45)* | 453,03±73,21 | (819,48±103,56)* |
| LF/HF | 1,70±0,05 | 1,57±0,26 | 0,83±0,07 | (4,02±0,90)* | 1,46±0,23 | (3,57±1,70)* |
Примечание: * – достоверная разница (р<0,05) по сравнению с показателями до и после лечения.
Таблица 4 – Динамика характеристик волновой структуры ВРС детей группы сравнения до и после коррекции.
| Показатель | Ваготония | Эйтония | Симпатикотония | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Индекс Баевского | 23,13±2,24 | (45,00±4,00)* | 57,60±4,02 | (73,33±7,13)* | 410,50±73,50 | (268,80±66,29)* |
| Амплитуда моды, % | 17,00±0,97 | 22,00±1,00 | 59,00±3,50 | (26,67±2,91)* | 55,00±5,00 | 45,00±6,04 |
| VLF, мс2 | 3654,03±525,8 | (1161,50±247,50)* | 676,20±156,98 | (1059,33±132,29)* | 347,50±19,50 | 351,80±80,88 |
| LF, мс2 | 6840,27±267,16 | (2265,50±109,50)* | 1705,00±337,98 | 2351,00±309,26 | 219,00±41,00 | (339,40±30,45)* |
| HF, мс2 | 14048,07±480,42 | (3042,50±691,50)* | 3351,20±356,06 | 2945,67±289,14 | 241,00±40,00 | (385,80±32,78)* |
| LF/HF | 0,51±0,04 | 1,05±0,55 | 0,67±0,03 | 0,75±0,04 | 1,12±0,02 | (0,81±0,01)* |
Примечание: * – достоверная разница (р<0,05) по сравнению с показателями до и после лечения.
Увеличение количества детей с симпатикотонией в ИВТ (24% против 8%) в группе переболевших COVID-19 в основном связано с повышением напряжения систем регуляции организма в ответ на инфекционный фактор полисистемного действия (табл.2). Показатели, определяющие вариабельность результатов, располагаются в VLF-диапазоне, где колебания показателя связаны с влиянием гуморальных факторов, которыми могут быть гуморальные катехоламины, ренин-ангиотензивная система и нейросимпатические воздействия (Баевский, 2002).
Такая же тенденция отмечается в группе детей с эйтонией (1439,23 мс2 и 676,20 мс2 ) и симпатикотонией (1332,21 мс2 и 347,5 мс2) . То есть у детей, переболевших COVID-19, значительно повышена мощность медленных волн VLF, что свидетельствует о повышении у них среднего уровня активности симпатической цепи вегетативной регуляции, преимущественно надсегментарных отделов и степени активации церебральных эрготропных систем.
Аналогичная тенденция отмечается и для других составляющих (табл.2). Абсолютные значения мощности LF- и HF-компонентов были значительно выше в основной группе. Анализ показателей всех волн (VLF, LF, HF) показал превалирование активности симпато-адреналовой системы у детей, переболевших COVID-19 и находящихся в состоянии выраженного напряжения регуляторных систем и адаптационных возможностей организма. Кроме того, анализ соотношения средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента ВРС у переболевших детей, независимо от исходного вегетативного тонуса, выявил повышение относительной активности подкоркового симпатического нервного центра (табл.2), что свидетельствует о более высокой реактивности симпатического отдела ВНС при сопоставлении с группой сравнения.
Анализ показателей волновой структуры после курса коррекции (табл.3, 4) продемонстрировал эффективность предложенной схемы: “Кратал для детей”, разработанный ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”, по 1 таблетке трижды в сутки за 20 минут до приема пищи; “Квертин” по 40 мг дважды в день за 30 минут до еды; “Смарт омега для детей” в дозах, соответствующих возрастным категориям: детям от 6 до 7 лет по 1 таблетке, от 7 до 9 лет по 2 таблетки 1 раз в сутки после еды. Медикаментозная коррекция сочеталась с рациональным питанием, нормализацией физической и умственной нагрузки, психотерапией, нивелированием некоторых факторов, поддерживающих наличие хронического стресса.
Данные рекомендации можно применять при различных вариантах СВД и с разной продолжительностью курсов (для детей, переболевших COVID-19 – 3 месяца, для детей только с СВД – 2 месяца). В зависимости от динамики клинической симптоматики и показателей вегетативного гомеостаза предложенный курс коррекции или его отдельные составляющие могут повторяться.
Необходимо отметить, что среди исследуемых детей как основной группы, так и группы сравнения обнаружены разнонаправленные вегетативные сдвиги, которые усиливаются при увеличении любой нагрузки и дезадаптации, особенно у детей, переболевших COVID-19. При сравнении показателей волновой структуры ВРС зафиксировано появление и достоверное увеличение удельного веса гиперергических воздействий симпатотонической цепи, что может свидетельствовать о неадекватных стресс-реакциях, нарушении соотношения активности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем с развитием дистресса и повреждающих эффектов общего адаптационного синдрома, что может приводить к серьезным нарушениям всего организма.
Выводы
Проведенный анализ показателей ВРС выявил у детей, переболевших COVID-19, мобилизацию функциональных резервов организма (высших вегетативных центров гипоталамо-гипофизарного уровня, активацию центров энергометаболического обмена при умеренной активности механизмов саморегуляции парасимпатического отдела ВНС и активации симпатического сосудистого центра). Превалирование спектра VLF свидетельствует о более существенном снижении парасимпатических и барарефлекторных воздействий на сердечно-сосудистую систему и повышение центральной регуляции. Необходимо подчеркнуть, что ВРС является последней цепью не только нервной, но и гуморальной регуляции. Поэтому, изучая закономерности ВРС у детей, переболевших COVID-19, можно оценить состояние систем организма в целом.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали эффективность предложенной схемы коррекции: медикаментозного комплекса (“Кратал для детей”, “Смарт омега для детей” и “Квертин”) в сочетании с рациональным питанием, нормализацией физической и умственной нагрузки, психотерапии, нивелирования некоторых факторов, поддерживающих наличие хронического стресса. Эта схема оказывает положительное влияние на состояние ВНС и адаптационные возможности организма детей, переболевших COVID-19. Однако длительность лечения 2 месяца определена как недостаточная для этой группы детей, что обосновывает обязательные повторения курса с учетом динамики данных клинического и инструментального обследования.
Предложенная схема коррекции способствует стабилизации вегетативного баланса при любом типе вегетативной дисфункции (симпатикотоническая, парасимпатикотоническая), нормализации вегетативного обеспечения регуляторных функций организма и повышению адаптационного потенциала. Данный комплекс коррекции может быть рекомендован детям разных возрастов в периоды физических и психических нагрузок, а также после перенесенных инфекционных болезней.
Полученные данные обосновывают необходимость дальнейших исследований для разработки алгоритма сопровождения детей, переболевших COVID-19, целью которого является своевременное выявление и коррекция различных нарушений, что позволит предотвратить возможное их прогрессирование и сохранить здоровье.
Список литературы
- Aragon-Benedí C, Oliver-Forni es P, Galluccio F, et al. Is the heart rate variability monitoring using the analgesia nociception index a predictor of illness severity and mortality in critically ill patients with COVID-19? A pilot study. PLoS One. 2021;16 (3 March). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249128
- Chekman IS., Guschina LN., Gushchin NV., Korenkova SG. (2002). Clinical efficiency of the drug Kratal in the ambulatory treatment of patients with neurocirculatory dystonia. Ukrainian Medical Magazine. 4: 127-130. [Чекман И.С., Гущина Л.Н., Гущин Н.В., Коренкова С.Г. Клиническая эффективность препарата Кратал при амбулаторном лечении больных с нейроциркуляторной дистонией. Український медичний часопис.2002; 4: 127-130].
- Davies P, Evans C, Kanthimathinathan HK, et al. Intensive care admissions of children with paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS- CoV-2 (PIMS-TS) in the UK: a multicentre observational study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):669–677. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30215-7.
- Docosahexanoic acid antagonizes TNF-induced necroptosis by attenuating oxidative stress, ceramide production, lysosomal dysfunction, and autophagic features / F.J. Pacheco, F.G. Almaguel, W. Evans [et al.] // Inflamm. Res. — 2014. — Vol. 63 (10). — P. 859–871.
- Effect of marine-derived n-3 polyunsaturated fatty acids on C-reactive protein, interleukin 6 and tumor necrosis factor : a meta-analysis / K. Li, T. Huang, J. Zheng [et al.] // PLoS One. — 2014. — Vol. 9 (2). — P. e88103.
- Gorbenko NI., Ivanova OV., Borikov AYu. (2016). Oxidative stress as a pathophysiological mechanism in the development of diabetic macroangiopathies and prospects for its correction with the help of flavonoids. Problems of endocrine pathology. 3: 91-99. [Горбенко Н.И., Иванова О.В., Бориков А.Ю. Оксидативный стресс как патофизиологический механизм в развитии диабетических макроангиопатий и перспективы его коррекции с помощью флавоноидов. Проблеми ендокринної патології. 2016; 3: 91-99.]
- Gorchakova NA. (2001). Kratal – a new domestic product with a cardio protective action. Weekly Pharmacy. 293 [Горчакова Н.А. Кратал – новый препарат отечественного производства с кардиопротекторным действием. Еженедельник Аптека.2001; 293]
- Gorodkova YV, Kurochkin MY, Davidova AG, Podlianova OI. Klinichni proiavy urazennia serdcevo-sudynnoyi systemy u ditei yak naslidok perenesennoy koronovirusnoy hvorobi (COVID-19) (klinichniy vipadok). Zaporizkiy medichniy Zurnal. 2022; No 3(132): 375-380 [Городкова ЮВ., Курочкін МЮ., Давидова АГ., Подліанова ОІ. Клінічні прояви ураження серцево-судинної системи у дітей як наслідок перенесеної коронавірусної хвороби (COVID-19) (клінічний випадок). Запорізький медичний журнал. 2022; No 3(132): 375-380
- Govorin AV., Filev AP. (2012). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in the treatment of patients with cardiovascular diseases. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 8 (1): 95-102. [Говорин АВ., Филев АП. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. , 8 (1): 95-102].
- Holboev SB., Yusupov SA, Yuldashova NE. Rezultaty sposteregennia za osobamy, yaki perenesli COVID-19, na pervinniy lanci ohorony zdorovia. Infekciyni hvorobi. 2021; 1(103):18-22 [Холбоєв СБ, Юсупов ША., Юлдашова НЕ. Результати спостереження за особами, які перенесли COVID-19, на первинній ланці охорони здоров’я. Інфекційні хвороби. 2021; 1(103): 18-22].
- Kaliyaperumal D, Rk K, Alagesan M, Ramalingam S. Characterization of cardiac autonomic function in COVID-19 using heart rate variability: a hospital based preliminary observational study. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2021;32(3):247–253. https://doi.org/10.1515/jbcpp-2020-0378. Accessed August 12, 2021
- Karpov Yu A. (2014). œ-3-polyunsaturated fatty acids: application today and prospects for use in clinical practice. Atmosphere. Cardiology new. 2: 43-45 [Карпов Ю.А. œ-3-полиненасыщенные жирные кислоты: применение сегодня и перспективы использования в клинической практике. Атмосфера. Новости кардиологии. 2014; 2: 43-45].
- Maksyutina NP., Moybenko AA., Mohort NA. et al. (2012). Bioflavonoids as organ protectors. Quercetin. Corvitin. Kvertin. K.: Scientific thought. 274 p. [Максютина НП., Мойбенко АА., Мохорт НА. и др. Биофлавоноиды как органопротекторы. Кверцетин. Корвитин. Квертин . К.: Наукова думка, 2012. 274 с.]
- Omega-3 Fatty acids in the prevention of interferon-alpha-induced depression: results from a randomized, controlled trial / K.P. Su, H.C. Lai, H.T. Yang [et al.] // Biol. Psychiatry. — 2014. — Vol. 76 (7). — P. 559–566.
- Ross JA, Kasum CM. (2002). Dietary flavo- noids: bioavailability, metabolic effects, and safety. Annu Rev Nutr. 22:19-34.
- Zvit pro NDR Instytutu pediatrii, akusherstva i hinekolohii NAMN Ukrainy. (2019). 1; 1-57. [Звіт про НДР Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України. (2019). 1; 1-57].
Сведения об авторах
Квашнина Людмила Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-практической группой стресс-ассоциированных расстройств и преморбидных состояний у детей, ГУ ”Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины”. Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды 8; ORCID: 0000-0001-7826-4880. [email protected]
Игнатова Татьяна Борисовна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-практической группой стресс-ассоциированных расстройств и преморбидных состояний у детей, ГУ ”Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины”. Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды 8; ORCID: 0000-0002-1052-0275. [email protected]
Матвиенко Ирина Николаевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-практической группой стресс-ассоциированных расстройств и преморбидных состояний у детей, ГУ ”Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. А. М. Лукьяновой НАМН Украины”, Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды 8; ORCID: 0000-0002-0031-9957. [email protected]
Майдан Ирина Сергеевна – кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-практической группой стресс-ассоциированных расстройств и преморбидных состояний у детей, ГУ ”Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины”. Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды 8; [email protected]
Кравченко Елена Николаевна – лаборант І категории научно-практической группой стресс-ассоциированных расстройств и преморбидных состояний у детей, ГУ ”Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины”. Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды 8; [email protected]
